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个人健康状况承诺书 为构建和谐统一的劳动关系,明确劳资双方权益,新入职员工须对个人健 康情况回答以下问题: 您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病?并请说明患病时间及目前情况。

1、 脑、神经系统及精神方面的疾病,例如:反复头疼或或眩晕,脑部需要 或已经做过手术 或其它症状。

□是 □否 治愈情况 2、心血管疾病。

例如:心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血 压、心肌病、动脉瘤等。

□是 等。

□是 肝炎、肠炎。

□是 瘤或其它。

□是 □否 治愈情况 6、五官科疾病。

例如:近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼 尔病、五官手 术史或其它。

□是 □是 □否 □否 治愈情况 治愈情况 7、其它各种癌症疾病。

□否 治愈情况 5、内分泌、血液系统疾病。

例如:糖尿病、痛风、尿毒症 、白血病、淋巴 □否 治愈情况 4、消化系统疾病。

例如:原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它 □否 治愈情况 3、呼吸系统疾病。

例如:反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核 本人承诺: 1、以上内容均为本人认真填写,如存在隐瞒事实情况,由此产生的一切后 果及遭受的经济损失均由本人独自承担,与公司没有任何关系。

2、一经公司录用,本人在职期间如有存在后期发生以上病情中任意一种, 而经公司核实其属于在入职前即存在未愈的病情的情况,责任由本人承担。

承诺人: 年月日

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